随着生活水平的提高以及体检的普及，越来越多的患者被查出甲状腺结节，部分患者需要手术治疗，而其中小部分人在手术后出现了声音嘶哑，一定程度上影响了生活质量，也带来了不小的心理负担。
每年的4月16日是世界嗓音日，目的是提升公众对咽喉嗓音疾病的认识。中南大学湘雅医院咽喉嗓音外科的专家团队总结了患者关心的一些常见问题，希望能为大家排忧解惑。
问题一 为什么做了甲状腺手术还会声音嘶哑？
甲状腺形似蝴蝶，呈H型位于颈前正中喉和气管的前方。在甲状腺后方靠内侧、左右各有一根名为喉返的神经。喉返神经的主要功能是控制声带运动，切除甲状腺肿物时多数需要分离和解剖喉返神经并避开，部分患者神经受刺激水肿，也有部分恶性肿瘤患者喉返神经被肿瘤侵犯，这些都可能造成术后喉返神经功能异常，导致声带不能运动，从而引起术后声音嘶哑。
另一个原因也有可能是由于全麻插管引起术后咽喉或者声带水肿，同样会引起术后声音嘶哑。还有一部分患者由于麻醉插管导致环杓关节也就是声带运动的关节脱位，也会出现手术后声音嘶哑。
▲甲状腺与喉返神经的位置关系
问题二 声带不能运动，声音为什么就嘶哑了？
声音是如何产生的呢？简单来说，声音的产生有四要素，分别是喉的软骨、软骨连接形成关节、肌肉舒缩使关节运动、神经放电使肌肉舒缩。平静呼吸时，声带自然开放，气息无阻力地进出。发声时，双侧声带内收，声门关闭，从气管冲出的气流不断冲击声带。与此同时，声带本身也像琴弦一样振动，产生声音。
声带运动障碍从两个方面影响发声。第一，声带在不能内收运动的同时，也失去了本身振动的功能。第二，声带不运动使声门不能完全闭合。二者均可引起讲话费劲和声音嘶哑。
▲声带的解剖结构
问题三 麻醉醒来后说话费劲，是喉返神经被切断了吗？
麻醉醒来后有说话费劲等症状，可能的原因有以下几点。
其一，术后喉腔声带充血肿胀
全身麻醉时需要进行气管插管，插管时导管经过声门进入气管，导管与声带发生接触和碰撞。此外，长时间压迫也可引起喉腔声带的充血肿胀而导致患者讲话费力。多数患者术后2至3天能好转，雾化治疗可加速康复。
▲全麻气管插管示意
其二，环杓关节脱位
环杓关节是声带运动时的活动关节，部分患者由于环杓关节面浅、关节囊松弛，在全麻时气管插管经过喉腔声门时引发该关节半脱位或脱位，从而引发声带运动不良而出现讲话费力或嘶哑。此种患者可出现声音嘶哑、讲话费力，部分出现进食尤其是喝水时呛咳，一经确诊需要尽早进行复位手术。
其三，喉返神经损伤
如前所说，甲状腺手术在分离解剖喉返神经时，部分患者由于神经被牵拉或者热器械的热传导可导致神经水肿。部分患者由于肿瘤恶变可能与喉返神经粘连紧密或侵犯了该神经，完全侵犯神经者，需同时切除该处神经才能彻底切除干净病变。以上情况都有可能出现手术后喉返神经功能暂时或长期的丧失，从而导致术后出现声音嘶哑、讲话费力。
问题四 查清原因，首选什么检查？有没有痛苦？
要弄清楚甲状腺术后讲话费劲、声音嘶哑的真正原因，首选纤维喉镜检查。纤维喉镜是以导光纤维作为光源的细条状、柔软可弯曲的内镜。它的镜头直径细小，画质清晰，在实现微距观察的同时可将图像放大，可谓是明察秋毫。检查过程约5至10分钟，首先喷雾和含漱表面麻醉剂分别对鼻腔和咽腔行表面麻醉，随后受检者取坐位或仰卧位，经鼻腔或口腔导入纤维喉镜，依次进行鼻、咽、喉检查。检查前无需禁饮禁食，检查后半小时可正常饮食。
问题五 如何鉴别环杓关节脱位和声带麻痹？
环杓关节脱位是指杓状软骨环面在关节囊失去正常解剖位置，引起声带运动障碍。简而言之，环杓关节脱位属于机械性运动障碍。声带麻痹是指支配喉内肌群的运动神经传导通路受损，导致的声带运动障碍，可同时伴有喉的感觉障碍。通俗来讲，声带麻痹是因为声带运动肌失去了神经电刺激，导致环杓关节不能活动，属于失神经性运动障碍。
环杓关节脱位和声带麻痹是声带运动障碍的两种类型，动态频闪喉镜检查和喉肌电图检查可对其进行鉴别。
其一，动态频闪喉镜具有特异性诊断意义
环杓关节脱位患者尽管声带不能动，但神经电刺激依然存在，因此在动态频闪喉镜下仍可见声带的粘膜波。声带麻痹患者因声带肌失神经支配，表现为粘膜波消失。
其二，喉肌电图属于神经电生理学检查
喉肌电图可以定性和定量诊断神经肌肉损伤程度，是诊断声带麻痹的金标准。环杓关节脱位属于机械性运动障碍，因此肌电位基本正常。声带麻痹患者的喉肌电图检查则表现为肌电活动减弱或消失。
问题六 环杓关节脱位应该如何治疗？
环杓关节发生脱位48小时后，关节内组织可发生纤维化和强直，因此，在24至48小时内行复位效果最为理想。首选局麻下杓状软骨拨动法，大部分患者复位后声音嘶哑可立刻改善。复位效果欠佳者根据关节粘膜肿胀程度，于2至7天后再次进行局麻下复位，一般可反复复位3至4次。
问题七 如何面对单侧声带麻痹？
治疗单侧声带麻痹，通常可以采用三步走战略。
第一步，药物治疗。包括早期给予糖皮质激素，改善微循环的药物以及营养神经的药物等。
第二步，嗓音康复训练。多数单侧声带麻痹可通过系统规范的嗓音康复训练改善嗓音质量。
第三步，手术治疗。单侧声带麻痹超过6个月，经过药物治疗和嗓音康复训练仍然声嘶较严重的患者，可考虑到嗓音外科进行手术治疗。
目前，单侧声带麻痹外科手术治疗的术式有声带注射喉成形术、一型甲状软骨成形术、杓状软骨内移术和神经吻合术。
前两类手术是分别通过注射和手术的方式，将自体或异体材料植入声门旁间隙，使患侧声带向内移动。杓状软骨内移术是将杓状软骨的肌突向前牵拉，使杓状软骨向内转动，这三种术式均能减小或消灭发音时的裂隙，从而有效改善发音。神经吻合术包括将断裂的喉返神经端端吻合以及颈襻喉返吻合术，通过重建神经功能恢复发音。
目前，综合远期疗效、手术成功率、手术创伤大小以及治疗费用等因素，中南大学湘雅医院咽喉嗓音外科团队主要采用杓状软骨内移术。该术式具有创伤小、恢复快、短期疗效显著、远期疗效稳定等优点，术后绝大多数患者对治疗效果感到满意。
▲杓状软骨内移术示意
杓状软骨内移术的原理是这样的。将杓状软骨肌突向后内牵拉，杓状软骨向外转动，声带外展。将杓状软骨肌突向前牵拉，杓状软骨向内转动，声带向中线靠拢。
问题八 双侧声带麻痹该怎么办？
顾名思义，双侧声带麻痹即双侧声带都出现了运动障碍，这是一种严重的甲状腺手术并发症，此时声门裂隙狭窄，常常引起呼吸困难，甚至窒息危及生命。双侧声带麻痹的治疗非常棘手，二度以上的呼吸困难首先必须进行气管切开术以解除呼吸道梗阻。随后可进行喉内径路声门扩大术，主要包括单侧杓状软骨切除术以及双侧声带后端切除术。该手术通常在显微镜或喉内镜下应用二氧化碳激光或低温等离子刀完成，手术的目标是扩大声门后部的呼吸裂隙从而解除呼吸道梗阻，同时最大程度地减少手术对发音和吞咽功能的损害，最终拔除气切导管并恢复喉的正常生理功能。
这八个问题，基本覆盖了甲状腺术后声音嘶哑的常见疑问，也算是一次科普答疑。每个人的手术方式和恢复情况都不一样，遇到具体情况还是要交给主诊医生当面判断。
